FORM KELUHAN PASIEN

---

Terima kasih Anda bersedia meluangkan waktu.

Masukan dari Anda membantu kami untuk terus meningkatkan layanan.

Nama *	:
Nomor HP *	:
Alamat email (bila ada)	:

Siapa yang mengalami keluhan   Pasien   Pendamping Pasien

Apakah Anda sudah memiliki rekam medis di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten   Ya   Belum

Nomor Rekam Medis *	:
Nama Pasien *	:
Tanggal Lahir Pasien	:
Tanggal Waktu Kejadian	:
Tempat Kejadian *	:

Status Pembiayaan Pasien :   JKN / BPJS   Mandiri   Asuransi Lainnya

Anda memiliki keluhan terhadap

Pendaftaran Administrasi *

:

Pendaftaran OnlinePendaftaran Rawat JalanPendaftaran Rawap InapPendaftaran IGDBPJS

Petugas Medis *	:	Dokter SpesialisDokter UmumDokter GigiPerawatBidanPsikolog
Petugas Non Medis *	:	AdministrasiTenaga KebersihanPetugas ParkirSatpamKasirRohaniawanLainnya.

Keluhan Layanan *	:	Poliklinik RegulerPoliklinik EksekutifRawat InapIGDFarmasiLaboratoriumMedical Check UpHemodialisaFisioterapiRadiologiLainnya.
Keluhan Fasilitas *	:	ParkirTamanAmbulanToiletRuang TungguLainnya.

Deskripsi keluhan / keluhan lain
(Maximum characters: 500)

Seberapa besar hal ini mengganggu anda / Nilai Keluhan *

:

---